Els audits de l’ictus

Els audits clínics són una eina que té com a objectiu millorar l’atenció i els resultats de salut dels pacients a partir de la revisió sistemàtica de les cures amb uns criteris explícits i implementar els canvis necessaris en funció dels resultats obtinguts¹.

La realització d’auditories com a eina de millora de la qualitat de l’atenció genera controvèrsia enfront de la utilització d’altres mètodes. Malgrat això, les auditories s’han considerat útils en el context de la implementació de les guies de pràctica clínica^2,3. Permeten verificar el grau d’implementació de les recomanacions de les guies de pràctica clínica a la pràctica rutinària, a partir de la utilització de mesures d’acompliment o indicadors de qualitat. La mesura periòdica dels indicadors proporciona informació objectiva i quantificable que permet identificar àrees de millora i establir punts de referència per a la comparació (benchmarking)^4,5. En el camp de l’atenció de les persones que han patit un ictus, les auditories s’han utilitzat arreu en nombroses experiències de millora i avaluació de la qualitat^6,7.

Sota aquesta perspectiva de millora de la qualitat de l’atenció a les persones que han patit un ictus a Catalunya, el Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral (PDMVC) va impulsar l’elaboració, publicació i disseminació d’una guia de pràctica clínica de l’ictus l’any 2005⁸ i la realització de quatre audits de l’ictus fins a l’actualitat.

Els audits de l’ictus són un dels instruments d’avaluació del PDMVC. La seva realització periòdica pretén garantir la millora dels resultats dels pacients^9,10.

L’objectiu d’aquest estudi és avaluar l’evolució de l’adherència als indicadors de qualitat i comprovar l’estat d’implementació de les recomanacions de les guies de pràctica clínica entre 2005 i 2013.

Mètode

Estudi de la progressió del compliment dels indicadors de qualitat mitjançant la comparació dels resultats dels audits de l’ictus de 2005, 2007, 2010 i 2013.

Obtenció de les dades

S’han estudiat pacients consecutius ingressats per ictus agut als hospitals públics de Catalunya identificats segons els codis diagnòstics CIM-9: 431, 433,*1, 434 i 436.

En els audits de 2005 i 2007 cada hospital va contribuir amb una mostra estratificada de 20, 40 o 60 casos segons el nombre anual d’ingressos per ictus (< 150 admissions, 150-350 admissions i > 350 admissions, respectivament). En el 3r i el 4t audit, per tal d’evitar la infra o la sobrevaloració de casos, es van estudiar els pacients admesos en un període de tres mesos, igual per a tots els centres. Això va permetre, a més, obtenir una mostra al voltant del 20% dels ingressos anuals per ictus. La mostra final va ser de 1.791 casos el 2005, 1.767 casos el 2007, 2.190 casos el 2010 i 1.916 casos l’any 2013.

A diferència de les tres primeres edicions, basades en la revisió retrospectiva d’històries clíniques, les dades del 4t audit es van obtenir de manera prospectiva.

Instrument de mesura

Eina Audit 1.0. A les dues primeres edicions de l’audit de l’ictus es va avaluar un conjunt de 43 indicadors de procés, seleccionats per un grup reduït dels experts que van participar en l’elaboració de la guia de pràctica clínica, per tal d’avaluar, entre les més de 250 recomanacions que conté, les recomanacions més rellevants segons l’evidència científica i la importància clínica.

Eina Audit 2.0. L’any 2009, abans de la realització del 3r audit es va revisar l’instrument d’avaluació en un projecte col·laboratiu de tres comunitats autònomes (Catalunya, les Balears i Aragó), impulsat pel PDMVC. L’instrument Audit 2.0 es va elaborar amb l’ajut d’una tècnica formal de consens, amb un consens superior al 80% dels 56 experts participants. Com a resultat es va obtenir un conjunt de 29 indicadors actualitzats, recolzats per l’evidència científica i considerats d’elevada importància¹¹. D’aquests, es van avaluar 21 indicadors de procés al 3r audit i 14 al 4t audit.

El Top 10. Entre tots els indicadors avaluats, s’ha seleccionat un grup de 10 indicadors que mesuren les intervencions recolzades pel nivell més elevat d’evidència (recomanacions grau A o B a la guia de pràctica clínica de l’ictus). Dos d’aquests indicadors no s’han avaluat en el 4t audit.

El compliment dels indicadors es mesura com el nombre de pacients en què s’aplica la intervenció sobre el nombre de pacients en què aquesta intervenció és aplicable; és a dir, entre els casos vàlids.

Anàlisi

Per tal d’avaluar l’evolució del compliment dels indicadors s’ha comparat el percentatge de compliment entre les quatre edicions d’audit mitjançant la prova khi quadrat.

Resultats

Les característiques basals de la mostra són similars en els quatre audits de l’ictus (Taula 1), per bé que s’observa una tendència a l’augment dels factors de risc, sobretot pel que fa a la hipertensió, la dislipèmia i la fibril·lació auricular.

TAULA 1. Evolució de les característiques de la mostra en els quatre audits de l’ictus (ACI) duts a terme a Catalunya

La primera edició dels audits mostrava compliments subòptims, per sota del 60%, en el 50% dels indicadors inclosos en el Top 10. En el 2n audit milloraren els resultats de la majoria dels indicadors a excepció de l’indicador ‘maneig de la hipertensió’ i de dos indicadors del Top 10: ‘maneig de la dislipèmia’ i ‘antitrombòtics a l’alta’. El compliment de més del 70% dels indicadors del 3r audit va ser superior al 70% i superior al 75% en 8 dels 10 indicadors del Top 10. Els indicadors de més baix compliment en aquesta edició i les prèvies, ’avaluació de la deglució’ i els relacionats amb el procés de rehabilitació, malgrat que milloraren es mantenien per sota del 70% de compliment.  Dels 14 indicadors avaluats al 4t audit, la majoria milloraren o es van mantenir estables respecte al 3r audit (10/14) i va baixar el compliment de tres indicadors del Top 10, ‘neuroimatge < 24 h’, ‘prevenció trombosi venosa profunda’ i ‘anticoagulació si fibril·lació auricular’.  L’indicador ‘avaluació de la deglució’ per bé que té el compliment més baix, millora progressivament (Figura 1).

FIGURA 1. Evolució del Top 10 en el transcurs de les quatre edicions de l’audit de l’ictus

Discussió

Els audits clínics de l’ictus formen part d’una estratègia global que ha implicat els professionals en la millora de la qualitat de l’atenció hospitalària dels pacients amb ictus a Catalunya. Els audits mostren la situació de l’atenció en un moment determinat i permeten observar l’evolució, a més de ser una eina de foment del seguiment de les recomanacions de la guia de pràctica clínica i punt de partida d’accions de millora.

Després de quatre edicions d’audit, globalment es compleix l’objectiu de mantenir i millorar la qualitat de l’atenció a les persones hospitalitzades per ictus agut. En general, la millora és progressiva en la majoria dels indicadors amb una tendència a l’estabilització, al llarg del temps, dels indicadors de més alt compliment. L’empitjorament de tres indicadors en la darrera edició s’explica pel fet que es van definir de diferent manera respecte a les edicions anteriors en el cas dels indicadors ‘prevenció trombosi venosa profunda’ i ‘anticoagulació si fibril·lació auricular’. En el cas de l’indicador ‘neuroimatge < 24 h’ aquest fet semblaria respondre a un cert relaxament en el compliment de les recomanacions amb molt alt compliment en l’audit previ.

S’observa un marge de millora encara considerable en el seguiment d’algunes recomanacions. Cal remarcar, però, que la progressió és molt positiva en el cas de l’indicador ‘avaluació de la disfàgia’, on el compliment ha evolucionat del 30%, l’any 2005, al 68% el 2013 o de l’indicador ‘mobilització precoç’, que augmenta del 50% al 85%. Resultats similars s’han obtingut en altres experiències després de nombroses edicions. Al Regne Unit, el compliment de l’indicador ‘avaluació de la disfàgia’ ha passat del 54% al 83% en set edicions⁶.

En aquesta línia, i confirmant els nostres resultats, s’ha comprovat que, a més de l’efecte positiu de les auditories com a eina de millora, la seva periodicitat i els registres continus de l’ictus s’associen a millores significatives de l’adherència a les recomanacions de les guies de pràctica clínica^12,13. Cal notar també que les repercussions són més grans en combinació amb la retroalimentació intensa dels resultats³. A Catalunya, els resultats dels audits es discuteixen en comitès territorials de l’ictus en els quals hi participen els responsables de l’atenció dels hospitals, de les regions sanitàries, del sistema d’emergències mèdiques i el PDMVC.

A més, l’evolució, en general favorable, dels resultats probablement és atribuïble a l’empresa d’accions específiques tant a nivell particular dels centres, com pot ser la revisió i/o implementació de protocols, com a iniciatives globals consensuades i impulsades pel PDMVC. En aquest sentit es ratifiquen les accions dutes a terme, entre les que cal destacar una enquesta de coneixements en prevenció secundària, la implicació dels professionals dels centres en l’obtenció de les dades dels audits, l’impuls del programa d’educació als pacients/familiars o la implementació d’un programa de formació continuada especialitzat en l’atenció a les persones afectades per ictus per infermeria.

Malgrat els avantatges propis dels audits, l’estudi de l’evolució dels resultats obtinguts fins ara té algunes limitacions degudes als canvis metodològics citats, relacionats amb el reclutament dels casos i amb l’obtenció de dades.

Conclusions

Els audits clínics de l’ictus a Catalunya es mostren efectius com a estratègia de millora de la qualitat de l’atenció. El compliment dels indicadors relacionats amb les actuacions més rellevants en l’atenció hospitalària a les persones amb ictus ha millorat progressivament, malgrat algunes fluctuacions que confirmen la necessitat d’una vigilància periòdica i, fins i tot, continuada.