Introducció

En els últims anys la majoria dels hospitals han treballat intensament per dissenyar, implementar i potenciar dispositius alternatius a l’hospitalització convencional. En aquest context s’han incrementat els programes de cirurgia major ambulatòria, s’ha ampliat el nombre d’activitats que es realitzen en els hospitals de dia i s’han desenvolupat programes d’hospitalització a domicili (HaD), “hospital at home” en anglès, entre altres opcions.

L’hospitalització a domicili és un recurs assistencial sanitari avançat que té com a objectiu atendre el pacient en el seu propi domicili proporcionant-li processos diagnòstics i terapèutics de complexitat i intensitat comparables als que es realitzen en règim d’internament en hospitalització convencional. Entre les seves finalitats organitzatives hi trobem estalviar estades hospitalàries i alliberar recursos per a destinar-los a altres actuacions especialitzades. Hi ha diverses modalitats d’hospitalització a domicili: la modalitat d’alta precoç o early discharge, que permet avançar l’alta de pacients ingressats en plantes d’hospitalització, i la de substitució o evitació de l’ingrés o admission avoidance, on l’hospitalització a domicili ofereix una alternativa vàlida a l’ingrés en planta de molts pacients que acudeixen al servei d’urgències hospitalàries o que són derivats des de l’atenció primària, sense el pas previ d’ingrés en un hospital d’aguts amb internament convencional.

La primera unitat d’hospitalització a domicili (UHaD) a Espanya es va obrir l’any 1981. A partir d’aquesta, se’n van obrir d’altres durant la dècada dels vuitanta fins a l’actualitat; ara hi ha més de 106 unitats d’hospitalització a domicili distribuïdes en 15 comunitats autònomes segons els resultats de l’enquesta realitzada per la Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio (SEHAD) durant l’any 2015¹. Sembla, però, que no hi ha un model comú d’unitat d’hospitalització a domicili. En els diferents països on està implementada en major o menor grau es troba una gran diversitat de models assistencials. En el nostre context, l’hospitalització a domicili es fonamenta en un model d’unitat clínica integrada en l’organització hospitalària però amb un marc físic d’actuació que s’estén més enllà de l’hospital i on la prestació d’assistència sanitària es realitza per part d’infermeria i metges especialistes hospitalaris. No obstant això, la falta de definició d’aquestes unitats d’hospitalització a domicili ha generat estructures, funcionalitats molt variables on es pot trobar una àmplia gama de pacients i necessitats.

És en aquest escenari on el CatSalut es planteja i encarrega a l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) desenvolupar un projecte avaluador centrat en l’hospitalització a domicili dirigit a conèixer l’impacte de l’hospitalització a domicili, principalment en termes d’efectivitat i eficiència, i analitzar la situació al nostre entorn. Aquest projecte també és un dels prioritzats en el marc de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad), que l’inclou en el seu pla de treball. Tot i que aquest projecte ha comptat sempre amb la col·laboració d’experts responsables de les unitats d’hospitalització a domicili, així com amb representants de societats científiques, la realitat és que la formalització d’una col·laboració entre la SEHAD i l’AQuAS ha establert un abans i un després en l’abast i desenvolupament d’aquest projecte, que actualment està en curs.

Objectiu

Descriure les característiques i l’evolució de les unitats d’hospitalització a domicili dels hospitals del Sistema Sanitari Integral d’Utilització Pública de Catalunya (SISCAT). Aquest és un dels objectius específics del projecte avaluador de l’hospitalització a domicili: l’anàlisi de la situació de l’hospitalització a domicili a Catalunya (2010-2014).

Mètode

Disseny i població d’estudi

Es va realitzar un disseny observacional transversal amb informació dels contactes procedents del registre poblacional del conjunt mínim bàsic de dades dels hospitals d’aguts (CMBD-HA)² de Catalunya, que recull informació sobre la patologia atesa en aquests hospitals, durant el període comprès des de gener de 2010 a desembre de 2014, quan el tipus d’assistència rebuda ha implicat l’hospitalització a domicili.

El concepte “contacte” es va utilitzar per designar cada vegada que un malalt va accedir a un hospital d’aguts per rebre qualsevol tipus d’assistència, essent possible que diferents contactes corresponguessin a un mateix pacient al llarg del període d’estudi.

Variables

Es van utilitzar variables relacionades amb el pacient (sexe, edat, regió sanitària de residència i mortalitat) i amb el contacte (estada i morbiditat atesa a partir del diagnòstic principal, codificats i agrupats en 17 grans grups de diagnòstics i la classificació suplementaria del codi V d’acord amb la Classificació Internacional de Malalties, 9a revisió, modificació clínica [CIM-9-MC]³). El codi V de la CIM-9-MC correspon a factors que influeixen en l’estat de salut i en el contacte amb els serveis sanitaris com, per exemple, admissió, examen, observació. Es van excloure de l’anàlisi els diagnòstics principals relatius a la classificació suplementària del codi E, que són els que recullen les causes externes de lesions i intoxicacions, ja que no es corresponien amb el context de l’estudi.

Anàlisi de dades

Es va dur a terme una anàlisi descriptiva de la situació actual i l’evolució al llarg del període d’estudi. Per a l’evolució, es va descriure el nombre de contactes i pacients per a cada any, així com el total del període d’estudi i es va considerar també el percentatge d’augment observat en el nombre de contactes i pacients entre 2010 i 2014. Per a la situació actual, es va considerar l’últim any amb dades disponibles —l’any 2014— i es van descriure les característiques dels pacients i dels contactes mitjançant la freqüència i el percentatge per a la majoria de les variables (variables qualitatives), mitjana i desviació estàndard, per a les variables quantitatives amb distribució normal, o mediana i rang interquartílic (RIQ, percentil 25% - percentil 75%), per a les variables qualitatives que no seguien una distribució normal. Per tal d’estudiar la distribució geogràfica de l’activitat d’hospitalització a domicili en un altre nivell d’agregació diferent al de la regió sanitària, es van calcular les taxes crues d’activitat d’hospitalització a domicili (per 1.000 habitants) a Catalunya per a l’any 2014 segons la població de Catalunya que consta en el Registre Central d’Assegurats del Servei Català de la Salut a 31 de desembre de 2013, per a homes i dones, i per a cadascuna de les àrees de gestió assistencial (AGA), delimitacions territorials que parteixen de l’agrupació d’àrees bàsiques de salut que hi ha a Catalunya. Aquestes taxes crues d’activitat es van calcular com el quocient entre el nombre de contactes (homes o dones) d’hospitalització a domicili en una àrea de gestió assistencial (numerador) i el total de contactes (homes o dones) residents en aquella AGA (denominador) durant 2014. Finalment, aquestes taxes crues es van representar en dos mapes per ajudar a la interpretació dels resultats a nivell territorial i estudiar-ne la possible variabilitat. Tant en els homes com en les dones, una major intensitat del color indica una major taxa crua d’activitat d’hospitalització a domicili en aquella AGA.

Resultats

Dels 66 hospitals generals d’aguts que formen part del SISCAT, 30 hospitals han notificat activitat d’hospitalització a domicili durant el període 2010-2014. Si tenim en compte la regió sanitària on estan ubicats, totes les regions sanitàries de Catalunya compten amb unitat d’hospitalització a domicili a excepció de la Regió de l’Alt Pirineu i Aran (la seva població suposa el 0,9% dels habitants i el 18% del territori català). La regió sanitària de Barcelona és la que té major nombre d’hospitals d’aguts que notifiquen activitat d’hospitalització a domicili (n = 20/34 hospitals) i la de Terres de l’Ebre la que menys (n = 1/4 hospitals). Tots els hospitals de l’Institut Català de la Salut, el major proveïdor públic de serveis sanitaris de Catalunya, a excepció d’un, l’Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta, realitzen activitat d’hospitalització a domicili.

Durant el període d’estudi (2010-2014) es van registrar en el CMBD-HA 49.604 contactes d’hospitalització a domicili de 30 hospitals d’aguts de Catalunya, que van correspondre a 37.880 pacients. Això representa que l’1,6% de les altes, durant aquell període, van ser d’hospitalització a domicili (en el denominador, contactes d’hospitalització a domicili més contactes d’hospitalització convencional). Dels 37.880 pacients, 31.103 (82,1%) van tenir un únic contacte durant tot el període i 6.777 (17,9%) van tenir-me més d’un (Taula 1). Entre l’any 2010 i el 2014 es va produir un augment del 31,7% en el nombre de contactes (es va passar de 8.276 contactes el 2010 a 12.118 el 2014) i del 33,6% en el nombre de pacients atesos (es va passar de 6.965 pacients el 2010 a 10.484 el 2014). En relació als pacients amb més d’un contacte, es va produir també un augment entre 2010 i 2014 del 20,4% en el nombre de contactes i del 21,3% en el nombre de pacients.

TAULA 1. Contactes i pacients d’hospitalització a domicili a Catalunya en el període 2010-2014 (n)

El 2014, l’estada mitjana en les unitats d’hospitalització a domicili catalanes dels 12.118 contactes va ser de 7 dies (RIQ: 4-7) i la morbiditat atesa més freqüent va correspondre a malalties de l’aparell respiratori (29%), factors que influeixen en l’estat de salut i en el contacte amb els serveis sanitaris (14%), malalties de l’aparell genitourinari (12,4%) i malalties de l’aparell circulatori (11,2%) (Taula 2). El 51,5% dels 10.484 pacients atesos en les unitats d’hospitalització a domicili catalanes durant el 2014 van ser homes. La mitjana d’edat va ser de 66 anys (desviació estàndard: 21 anys) i el 16,4% dels pacients era major de 84 anys (homes, 13,3%; dones, 19,6%).

TAULA 2. Característiques dels pacients i contactes d’hospitalització a domicili a Catalunya l’any 2014

La Figura 1 mostra la variabilitat geogràfica per AGA que hi havia en l’hospitalització a domicili l’any 2014 a Catalunya.

FIGURA 1. Taxa crua d’activitat d’hospitalització a domicili per 1.000 habitants per a homes i dones segons l’Àrea de Gestió Assistencial (AGA)* a Catalunya l’any 2014a,b

*Unitat territorial de referència.
a Segons la població de Catalunya que consta en el Registre Central d’Assegurats del Servei Català de la Salut a 31 de desembre de 2013.
b Una major intensitat del color indica una major taxa crua. En color gris, aquelles àrees que no havien informat de cap cas d’hospitalització a domicili en el període estudiat.

Discussió

En el present estudi es posa de manifest que l’hospitalització a domicili està disponible en els hospitals d’aguts de Catalunya. Aquesta realitat sembla reproduir-se en la resta de comunitats autònomes de l’Estat espanyol, segons les dades incloses al catàleg de la SEHAD realitzat l’any 2015, que inclou 106 unitats d’hospitalització a domicili en funcionament segons les dades facilitades pel personal de les diferents unitats d’hospitalització a domicili¹. L’estudi també posa de manifest que el volum d’activitat és creixent any rere any, tant pel que fa a l’increment en el nombre de contactes (31,7%) com de pacients (33,6%) entre l’any 2010 i l’any 2014. Aquesta situació sembla mantenir-se en el 2015, ja que els hospitals del SISCAT van atendre 9.546 altes d’hospitalització a domicili⁴. No obstant això, el nivell d’implementació es considera baix (1,6%) tot i que amb una tendència progressivament ascendent. L’aplicació de la salut digital a estructures assistencials pot facilitar la seva anàlisi i el seu desenvolupament (Pla de salut de Catalunya, 2016-2020).

Pel que fa al sexe, l’estudi mostra una distribució homogènia dels pacients atesos en l’hospitalització a domicili, i que l’edat del pacient no és un condicionant a l’hora d’oferir-li aquesta opció alternativa a l’internament convencional (el 16% del atesos en hospitalització a domicili eren majors de 84 anys). Entre les patologies més freqüents hi ha les de l’aparell respiratori degudes a l’agudització de processos crònics, habituals en les primeres posicions de la casuística d’aquestes unitats. L’estada mitjana de les unitats d’hospitalització a domicili catalanes el 2014 fou similar als 8,89-9,85 dies, amb ingrés previ o sense ingrés previ, respectivament, recollides en un estudi que inclou 20 hospitals del Sistema Nacional de Salud (SNS) el 2014⁵. Les taxes crues d’aquest estudi mostren variabilitat geogràfica en l’hospitalització a domicili en el territori català (AGA) l’any 2014. Segurament aquestes diferències variaran un cop es tingui en compte l’estructura d’edat i sexe de les poblacions.

La informació que proporciona el CMBD-HA de Catalunya permet conèixer l’evolució en el temps de les patologies ateses, les característiques de l’atenció prestada i la distribució de l’activitat en el territori; i és útil per a la planificació, l’avaluació de recursos i la compra de serveis. A més, des de la seva creació (Ordre de 23 de novembre de 1990), s’estableix l’obligació de tots els hospitals públics i privats de Catalunya d’elaborar aquest registre amb la informació de l’activitat d’hospitalització d’aguts. Aquesta pot ser una eina molt útil per avaluar l’hospitalització a domicili. És fonamental promoure que les dades declarades siguin exhaustives i vàlides. En aquest sentit, és prioritari definir i monitorar indicadors específics perquè sigui possible portar a terme una avaluació continuada de l’hospitalització a domicili a Catalunya, així com impulsar recerca rigorosa i benchmarking en aquest camp, amb l’objectiu d’identificar, provar i implementar les millors pràctiques en el camp de l’hospitalització a domicili. La comparació entre CMBD-HA entre comunitats autònomes de l’Estat espanyol podria ser un bon inici.

Conclusions

L’hospitalització a domicili és un recurs sanitari disponible a Catalunya que mostra similituds en la casuística i l’estada mitjana dels processos atesos. A partir d’aquesta primera anàlisi descriptiva està previst comparar les modalitats d’hospitalització a domicili per tal de buscar patrons concrets de pacients a través de variables sociodemogràfiques (edat i sexe), variables de procés (estada mitjana, reingressos), variables clinicoassistencials (diagnòstics principals i procediments principals més freqüents) i mortalitat així com analitzar la relació de l’estada mitjana de l’hospitalització a domicili amb el fet d’haver tingut una hospitalització convencional prèvia.

Per disposar d’informació sobre els avenços d’aquest projecte es pot consultar la pàgina web d’AQuAS: http://aquas.gencat.cat/ca/projectes/mes_projectes/qualitat_atencio_sanitaria/Avaluacio_hospitalitzacio_domiciliaria_Catalunya/